Problematika Perawatan Bayi Prematur

Oleh: dr.Rudy Firmansyah B. Rifai, SpA (Neonatologist)

Setiap tahun sekitar 10-15% bayi, lahir sebelum waktunya atau yang biasa disebut dengan bayi premature atau bayi kurang bulan. Menurut definisi badan kesehatan dunia WHO, kelahiran preterm atau premature adalah kelahiran bayi pada saat masa kehamilan kurang dari 37 minggu atau kurang dari 259 hari, dihitung dari Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Dapat dipahami bahwa semakin dekat dengan usia kehamilan 40 minggu maka pertumbuhan dan perkembangan bayi akan semakin matang. Semakin muda masa kehamilan, maka akan semakin tinggi angka kematian bayi yang lahir prematur. Bayi dengan masa kehamilan 36-37 minggu mempunyai angka kematian 5 (lima) kali lebih tinggi dari bayi yang cukup bulan; sementara bayi dengan masa kehamilan 32 minggu) angka kematiannya 45 (empatpuluh lima) kali lebih tinggi.

Pada umumnya berat badan lahir bayi premature kurang dari 2500 gram. Karena itu seringkali rancu batasan antara bayi dengan berat badan lahir rendah dan bayi kurang bulan. Bayi dengan berat badan lahir <1500 gram disebut berat badan lahir sangat rendah atau very low birth weight. Sementara bayi dengan badan lahir kurang dari 1000 gram disebut extremely low birth weight.

Bayi premature mempunyai beberapa kebutuhan dasar istimewa dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Hal ini dapat menerangkan mengapa kebanyakan bayi premature memerlukan perawatan di NICU (Neonatal Intensive Care Unit) atau unit perawatan intensif neonates. NICU harus mampu menciptakan lingkungan yang nyaman untuk memperkecil stress pada bayi premature dan memenuhi kebutuhan dasar yang istimewa tersebut. Kebutuhan dasar yang utama dan terpenting adalah menjaga kehangatan bayi, selain kebutuhan nutrisi. Hal ini dapat dilakukan dengan inkubator atau radiant warmer.

PROBLEM MEDIS

1.     Gangguan Pernafasan

Masalah utama pada bayi prematur adalah kurang matangnya paru-paru. Dalam perkembangan paru-paru normal, diperlukan suatu zat yang dinamakan surfactant yang dihasilkan oleh sel paru dan bermanfaat untuk membuat alveoli tetap mengembang dan menjamin terjadinya pertukaran udara yang baik. Pada bayi kurang dari 32 minggu masa kehamilan, surfactant ini kurang atau tidak ada sama sekali. Sehingga paru-paru kolaps dan fungsinya terganggu. Keadaan ini disebut sebagai Hyaline Membrane Disease (HMD) atau penyakit membrane hialin. Nama lain HMD yang sekarang sering digunakan adalah Surfactant Deficiency Syndrome. Beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian kortikosteroid pada ibu sebelum bayi lahir membantu pematangan paru-paru. Selain itu ada surfactant eksternal yang dapat diberikan pada bayi prematur. Dalam kurun waktu 20 tahun terakhir ini, angka kematian bayi prematur dapat diturunkan dengan usaha pemberian kortikosteroid pada ibu sebelum melahirkan, bantuan alat bantu nafas mekanik atau ventilator, perawatan di NICU yang lebih baik, dan pemberian surfactant eksternal.

Masalah yang paling sering dijumpai adalah Chronic Lung Disease (CLD) atau Broncopulmonary Disease (BPD). Bayi dengan CLD atau BPD menjadi sangat tergantung pada oksigen sehingga sangat mengganggu tumbuh kembangnya. Pada neonatus dengan usia gestasi 26 minggu, angka kejadian HMD berkisar 90%. Angka kejadian menurun menjadi 70% pada usia 30 minggu, 25% pada usia gestasi 34 minggu dan 1-2% pada noenatus cukup bulan. Walaupun demikian, hal utama yang berpengaruh bukan usia gestasi tapi kematangan paru-paru, dalam hal ini kecukupan jumlah surfaktan.

Beberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HMD adalah:

a.     Prematuritas

b.     Bedah Caesar tanpa persalinan

c.      Bayi dari ibu dengan DM

d.     Perdarahan Ante Partum

e.     Asfiksia Neonaturium

f.      Kembar kedua

g.     Bayi laki-laki

Adaptasi bayi prematur untuk bernafas dengan teratur segera setelah lahir pada umumnya kurang baik, sehingga mudah terjadi asfiksia pada saat lahir. Berkurangnya aliran darah plasenta atau kurangnya kadar oksigen dalam darah menyebabkan persediaan oksigen di jaringan janin berkurang. Hal ini menyebabkan asidosis dan metabolisme anaerob yang menyebabkan peningkatan produksi asam laktat sehingga pH semakin rendah. Bersama dengan buruknya aliran plasenta, terjadi penimbunan Co2 yang semakin memperberat asidosis. Keperluan glukosa akan bertambah pada keadaan asidosis sehingga mudah terjadi hipoglikemi.

Gangguan nafas yang sering dijumpai pada bayi premature usia 2 hari adalah apnoe. Keadaan ini disebabkan oleh kekurangmatangan SSP. Apnoe pada bayi premature dapat bersifat ringan sampai berat. Pada bentuk yang ringan, pemberian obat derivate-mehtylsatin seperti aminophyllin, teophyllin atau kafein dapat mengatasi gejala apnoe-nya, tetapi pada keadaan yang berat mungkin memerlukan bantuan nafas mekanin. Selain dari kurang matangnya SSP, ada beberapa penyebab lain yang dapat menimbulkan apnoe, seperti infeksi, gangguan oksigen, kelainan metabolic, temperature lingkungan yang kurang baik dan refluk gastro asofageal.

2.     Sistem Saraf

Pada bayi prematur, perkembangan otak belum sempurna, sehingga beberapa fungsi belum baik. Pusat pernafasan berada di otak kecil, sehingga sering dijumpai gangguan pola pernafasan walaupun tidak ada kelainan paru atau disebut juga apnoe of the prematurity (AOP).

Asfiksi yang cukup berat sangat mempengaruhi SSP. Kelainan yang mungkin ditemukan dapat bervariasi dari yang ringan sampai yang berat. Pada SSP efek asfiksia yang terpenting adalah hypoxic-ischaemic encephalopathy (HIE). Efek asfiksia pada SSP merupakan akibat dari . hiperkapnia, asidosis laktat dan hipoglikemia. Menurut berat ringannya, HIE dapat menimbulkan cerebral palsy. Bayi prematur mempunyai resiko Intracranial Haemorrhage (ICH) atau pendarahan intracranial. Resiko dapat meningkat sampai lebih dari 40% pada neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 1500 gram. Kejadian pendarahan ini paling tinggi pada neonatus dengan usia gestasi antara 26-32 mingggu. Faktor yang berperan antara lain adalah faktor pembuluh darah dan faktor bukan pembuluh darah. Faktor bukan pembuluh darah yang banyak didapatkan adalah adanya enzim penghancur fibrin dijaringan germinal matrix, trombositopenia, kekurangan vitamin K dan pemberian cairan intravena yang hipertonik.

3.     Sistem Kardiovaskuler

Terganggunya kondisi jantung dan pembuluh darah pada bayi prematur disebabkan karena belum baiknya perkembangan sistem ini. Patent Duktus Arteriosus (PDA) merupakan kelainan yang sering dijumpai. Pada bayi dengan PDA, ada hubungan antara pembuluh darah besar paru dengan aorta. Keadaan ini merupakan akibat dari gangguan adaptasi dari kehidupan intrauterine ke kehidupan exstrauterin. Semasa janin, ductus arteriosus, foramen ovale dan celah katup ventrikel dipergunakan sebagai jalan pintas aliran darah. Darah dari vena cava yang lebih kaya oksigen akan melalui jalan pintas tersebut untuk sampai ke jaringan tubuh janin. Segera setelah lahir terjadi perubahan aliran darah dan ductus arteriosus serta jalan pintas lainnya akan menutup. Pada bayi prematur, faktor yang memperlambat penutupan ductus ini antara lain adalah kurangnya otot polos pembuluh darah, rendahnya kadar prostaglandin, dan rendahnya kadar oksigen darah. PDA ringan biasanya memerlukan pengobatan. Bila lebih berat, PDA menimbulkan gangguan fungsi jantung. Dalam keadaan ini diberikan obat indomethacin atau kalau gagal dilakukan penutupan hubungan PDA.

Pada neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 1000 gram, resiko terjadinya PDA bergejala sekitar 42%, pada neonatus dengan berat badan lahir antara 1000-1500 gram sekitar 21%, dan pada neonatus dengan berat lahir lebih rendah dari 1500 gram sekitar 7%. Penatalaksanaan PDA pada bayi prematur, meliputi beberapa hal umum, yaitu:

a.     Restriksi cairan

b.     Pemakaian diuretik, dengan pemantauan karena mungkin terjadi gangguan elektrolit, dehidrasi dan kekurangan kalori.

c.      Digitalis bila diperlukan

d.     Ventilasi mekanik, terutama positive end-expiratort pressure bermanfaat mengurangi pirau kanan ke kiri.

e.     Kadar hematokrit yang tinggi memperbaiki transport oksigen ke jaringan.

4.     Sistem Saluran Cerna

Lambung dan usus bayi prematur masih belum matang anatomi dan fisiologinya. Sebelum berusia 32 minggu, bayi belum dapat menghisap langsung dari botol ataupun puting ibunya. Pemberian susu pada bayi kurang dari 32 minggu ini harus melalui gastric tube langsung ke lambung. Dapat diberikan secara bolus atau terus menerus (continuous). Susu yang diberikan boleh ASI atau susu formula prematur. Kebutuhan nutrisi bayi prematur sangat khusus karena pertumbuhannya relatif lebih cepat dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Ada suatu keadaan khusus pada prematur yang cukup ditakuti, yaitu infeksi usus yang spesifik atau Nectrotizing Enterocolitis (NEC). Angka kematian akibat NEC cukup tinggi. ASI mempunyai  kelebihan dibandingkan dengan susu formula karena mempunyai protein yang dapat membantu melawan infeksi dan merangsang pertumbuhan. Angka kejadian NEC pada bayi yang hanya diberi ASI sangat kecil sekali.

5.     Sistem Kekebalan Tubuh

Kekebalan humoral dan seluler bayi prematur belum matang. Dengan rendahnya daya tahan tubuh bayi prematur, resiko terjadinya infeksi pada bayi prematur sangat tinggi. Pemberian antibiotik belum tentu dapat mengatasi infeksi yang berat.

6.     Mata

Rentannya mata bayi prematur terhadap kelainan dimasa neonatus disebabkan belum matangnya retina. Suatu kelainan yang serius, yaitu Retinopathy of Prematurity (ROP), merupakan pertumbuhan pembuluh darah yang abnormal di retina bayi. Pada bayi dengan berat badan kurang dari 1500 gram, kemungkinan terjadinya ROP sekitar 10%. ROP dengan berbagai stadia ditemukan pada 80% bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1000 gram. Dahulu didiga oksigen berperan dalam terjadinya ROP, tetapi penelitian terakhir membuktikan tidak ada hubungan antara oksigen dengan ROP. Bayi premature yang lahir sebelum 32 minggu masa kehamilan mempunyai resiko yang lebih tinggi. Defisiensi vitamin E juga berpengaruh terhadap terjadinya ROP.

7.     Pengaturan Temperatur

Hipotermia dan Hipertemia merupakan masalah serius. Keduanya meningkatkan pemakaian kalori dan keperluan oksigen. Hipotermia atau Hipertemia merupakan tanda infeksi, inkubator yang kurang baik, atau adanya sumber panas lain. Gangguan pengaturan tubuh dapat menyebabkan gangguan pernafasan. Suhu lingkungan yang baik dimana pemakaian oksigen minimal disebut Neutral Thermal Environment. Pada bayi dengan berat badan 1000 gram sekitar 34,9 derajat Celcius, berat badan 2000 gram sekitar 33,5 derajat Celcius, dengan berat badan 3000 gram sekitar 33,0 derajat Celcius.

8.     Masalah Lain

Hiperbilirubinemia dan Hipoglikemia merupakan masalah yang dapat dijumpai pada bayi cukup bulan dan bayi kurang bulan. Tetapi pada bayi kurang prematur, kejadian ini dapat menjadi ancaman serius karena dampaknya yang lebih besar dan kurangnyatoleransi bayi terhadap stres yang tidak terlalu berat sekalipun. Selain itu anemia lebih sering ditemukan pada bayi prematur, karena cadangan Fosfat dan Besi yang kurang baik.